Le traitement chirurgical du canal cervical étroit

Indication et objectif de la chirurgie

L’intervention chirurgicale a pour but de libérer les compressions des structures neurologiques (moelle épinière et nerfs) dues au canal cervical étroit.

Le but est d’agrandir le canal vertébral cervical.

L’objectif premier de cette chirurgie est de stopper l’évolution de la pathologie et d’empêcher que les symptômes ne s’aggravent.

Une amélioration voire une disparition des symptômes est fréquemment observée.

Une chirurgie peut être envisagée dans les cas suivants :

• Paralysie des membres inférieurs ou supérieurs.
• Fatigabilité à la marche.
• Trouble important de la sensibilité des membres inférieurs (indication peu retenue à cause des risques liés à la chirurgie).
• Signes d’irritation de la voie pyramidale (atteinte de la moelle épinière sans symptômes francs).
• Souffrance radiologique de la moelle épinière sur l’IRM (hyper-signaux de la moelle).
• Anomalie des potentiels évoqués moteurs et somesthésiques (PEM / PES).

En l’absence de symptômes francs ou de symptômes d’irritation de la voie pyramidale, si la compression sur les examens de radiologie est importante, on réalise des PEM / PES (examen électrique de la moelle). S’ils montrent une souffrance débutante de la moelle épinière, cette souffrance infraclinique peut entraîner une indication chirurgicale.

Une intervention chirurgicale pour canal cervical étroit ou myélopathie cervicarthrosique n’est jamais obligatoire, elle doit être envisagée au cas par cas en fonction des symptômes et de la douleur, après discussion avec votre chirurgien des bénéfices et des risques d’une telle intervention.

Techniques chirurgicales

Le but de l’opération est de décomprimer les nerfs et la moelle épinière à l’intérieur du canal vertébral.

Pour cela, on retire la partie de l’os ou de la structure qui réduit la taille de ce canal. Cette partie peut être :

• L’arc postérieur.
• Les surfaces articulaires.
• Les ligaments.
• Les disques intervertébraux.
• Les ostéophytes ou becs de perroquet.

Il existe plusieurs techniques chirurgicales en fonction de l’importance et de la localisation de la compression. Ces gestes chirurgicaux sont appelés laminectomie, laminoplastie, arthrodèse antérieure et corporectomie cervicale avec reconstruction.

• Durée opératoire : 45 min à 3 heures en fonction du type de chirurgie réalisée.
• Hospitalisation : 3 à 4 jours (en moyenne et en l’absence de complication).
• Anesthésie : générale.
• Drain : oui, 48 heures sauf si chirurgie par voie antérieure.
• Sonde urinaire : oui, si la durée opératoire dépasse 1 h 30.
• Convalescence : 1 mois.
• Reprise professionnelle : 1 à 3 mois.

La technique chirurgicale est choisie en fonction de plusieurs critères :

• Si la compression est plutôt antérieure (en avant de la moelle) et sur 3 niveaux au maximum, on choisira un abord antérieur comme celui des hernies discales cervicales.
• Si la compression est antérieure mais sur plus de 3 niveaux, on choisira plutôt un abord postérieur.
• Si la compression est postérieure ou sur de nombreux niveaux, on choisira également un abord postérieur.

• L’abord cervical antérieur : 

L’abord chirurgical se fait en avant au niveau du cou par une incision horizontale d’environ 3 cm en face de la zone à opérer (incision verticale si 3 niveaux).

On réalise cet abord en avant afin d’éviter l’abord postérieur qui nécessite une manipulation de la moelle épinière qui est une structure très fragile et avec des conséquences graves en cas de lésion (paraplégie, tétraplégie).

On réalise ensuite l’ablation complète du disque malade, puis on enlève la hernie discale ou l’uncodiscarthrose (souvent sous microscope ou loupes chirurgicales). On libère ainsi les nerfs et la moelle épinière.

Après la libération nerveuse, l’espace vide laissé par l’ablation du disque est comblé (pour éviter que la colonne vertébrale ne perde ses courbures naturelles) par une cage remplie d’un substitut osseux, avec pour but de souder les 2 vertèbres en 6 mois à 1 an = arthrodèse.

Parfois, on réalise une corporectomie (ablation d’une partie du corps de la vertèbre) afin de pouvoir libérer plus largement le canal vertébral. Dans ce cas le morceau enlevé est remplacé soit :

• Par une cage en plastique.
• Par un morceau d’os prélevé au niveau de la crête iliaque (os du bassin).

On ajoute ensuite une plaque vissée dans les vertèbres au-dessus et en dessous pour stabiliser la colonne cervicale.

La fermeture est souvent réalisée avec une colle qui ne nécessite pas de soins infirmiers et qui tombe seule au bout de 15 jours.

• L’abord cervical postérieur :

L’abord chirurgical se fait au niveau de la nuque par une incision verticale d’environ 12 cm au milieu. Les muscles du cou sont décollés de la colonne cervicale. On réalise ensuite l’ablation de toute la partie arrière des vertèbres cervicales (de la 3^ème à la 7^ème). On essaie de préserver les articulaires postérieures pour assurer une meilleure stabilité du rachis cervical à long terme.
Cette ablation est appelée une laminectomie. Elle permet d’agrandir le canal vertébral dans sa globalité, mais ne permet que rarement de libérer les nerfs plus en avant.

Dans le cas de la technique appelée laminoplastie, la partie arrière précédemment découpée est remise en place un peu plus en arrière et rattachée par des plaques et des vis miniatures. Cette technique permet en théorie d’augmenter la stabilité à long terme du rachis cervical.

Fermeture plan par plan avec réinsertion des muscles du cou.

Dans certains cas, on peut y associer une arthrodèse (vis et plaque) s’il existe des signes d’instabilité avant l’intervention.