Indication et objectif de la chirurgie
L’objectif de la chirurgie est de supprimer ou de diminuer fortement les douleurs des membres inférieurs de manière rapide et de permettre une augmentation ou une récupération du périmètre de marche.
Cette chirurgie permet de ré-autonomiser le patient.
Elle n’est pas ou peu efficace sur les douleurs du dos (lombalgies) surtout si elles existaient auparavant.
C’est également la méthode la plus rapide et la plus efficace pour récupérer d’une paralysie ou d’un syndrome de la queue de cheval (incontinence urinaire, anale, impuissance et anesthésie des organes génitaux).
L’indication chirurgicale peut être envisagée si la douleur, la claudication ou les paralysies sont parfaitement expliquées par l’IRM ou le scanner.
Les indications chirurgicales
- En urgence :
- La paralysie d’une partie ou de la totalité d’un ou des 2 membres inférieurs.
- Le syndrome de la queue de cheval (incontinence urinaire, anale, impuissance, anesthésie des organes génitaux).
- Les douleurs hyperalgiques qui sont des douleurs ne diminuant pas malgré l’utilisation de fortes doses de morphine.
- Sans urgence :
Il n’y a pas d’urgence à réaliser l’intervention chirurgicale, car cette pathologie n’évolue que très rarement vers la paralysie. Repousser cette chirurgie modifiera peu le résultat attendu.
L’intervention n’a lieu qu’après échec du traitement médical conservateur bien conduit.
L’intérêt de la chirurgie est discuté au cas par cas avec le patient en fonction de la perte d’autonomie et de l’impact de la pathologie sur la qualité de vie.
Parfois une réduction minime du périmètre de marche peut avoir un retentissement majeur sur les actes de la vie courante (marathonien, randonneur) ou être au contraire absolument sans conséquence (Personne âgée institutionnalisée, sédentarité).
Une intervention chirurgicale pour canal lombaire étroit n’est jamais obligatoire, elle doit être envisagée au cas par cas en fonction des symptômes et de la douleur, après discussion avec votre chirurgien des bénéfices et des risques d’une intervention.
Techniques chirurgicales
Le but de l’opération est de décomprimer les nerfs à l’intérieur du canal vertébral en retirant une partie de l’os ou de la structure qui réduit la taille de ce canal (formations osseuses, surfaces articulaires, ligaments, voire parties des disques intervertébraux).
Il existe plusieurs techniques chirurgicales en fonction de l’importance et de la localisation de la compression. Ces gestes chirurgicaux sont appelés laminectomie, recalibrage, foraminotomie (pour les sténoses foraminales isolées).
Durée opératoire : 45 min à 3 heures en fonction du nombre de niveaux à opérer.
Hospitalisation : 3 à 4 jours.
Anesthésie : générale.
Drain : oui, 48 heures sauf si recalibrage sur un niveau isolé.
Sonde urinaire : oui, si la durée opératoire dépasse 1 h 30.
Convalescence : 1 moi
Reprise professionnelle : 1 à 3 mois.
On réalise une incision verticale en face de la zone à opérer. La longueur de la cicatrice dépend du nombre de niveaux à opérer. On décolle ensuite les muscles le long de la colonne vertébrale. À partir de ce moment le geste chirurgical varie en fonction de la technique employée.
- Laminectomie :
La partie arrière de la vertèbre est enlevée en essayant de préserver les articulaires postérieures pour assurer une stabilité de la colonne vertébrale à long terme. Ce geste permet une libération extensive du canal et des foramens (geste le plus complet).
- Recalibrage :
Une simple fenêtre osseuse est réalisée pour libérer les nerfs. La libération est plus localisée que dans la laminectomie, mais permet de ne pas compromettre la stabilité de la colonne vertébrale à long terme.
Ce geste est réalisé si la compression dans le canal vertébral est de moindre importance ou plus localisée.
- Foraminotomie :
Une simple fenêtre osseuse est réalisée du côté de la douleur ou des 2 côtés si besoin.
La libération est très localisée et se contente de libérer le nerf au niveau de sa sortie dans le foramen.
Cette technique permet également de ne pas compromettre la stabilité à long terme de la colonne vertébrale.
Conserver ou préserver la stabilité de la colonne vertébrale est primordial.
En fonction de l’âge du patient (généralement moins de 55 ans), si une laminectomie sur plus d’un niveau est envisagée il faut souvent réaliser une arthrodèse (vis et plaques pour souder des vertèbres).
Cette arthrodèse est réalisée pour ne pas créer d’instabilité qui peut entrainer d’importantes douleurs lombaires voir un glissement des vertèbres les unes par rapport aux autres (= spondylolisthésis) à plus ou moins long terme.
Une arthrodèse peut être également nécessaire s’il existe une instabilité préexistante à la chirurgie prévue comme :
- Un spondylolisthésis.
- Par lyse isthmique qui est une fracture spontanée entre la partie antérieure et postérieure de la vertèbre.
- Dégénératif qui correspond à une usure des articulaires postérieures qui ne bloquent plus les vertèbres les unes par rapport aux autres.
- Une hypermobilité des vertèbres par usures des articulaires postérieures.
- Une déformation comme une scoliose ou une cyphose.
- La nécessité d’enlever une articulaire postérieure pour aborder la zone qui fait compression (kyste articulaire).
Les différents moyens d’accès au canal et à la structure à enlever pour lever la compression sont adaptés à chaque cas et seront expliqués par votre chirurgien.